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Attualmente la miopia degenerativa non viene considerata
solo come una variazione dello stato refrattivo,(1) ma come una malattia
vera e propria che coinvolge molti meccanismi genetici e neuro-endocrini,
con caratteristiche anatomo-patologiche proprie. (2)
La sua definizione patogenetica è lungi dall'essere risolta:
esistono solo tante teorie, più o meno attendibili sotto il profilo scientifico.
(3)
Al riguardo, particolare interesse riveste la teoria neuroendocrina
di Balacco Gabrieli, che da oltre venti anni si occupa di questa problematica.
(4)
Essa scaturisce da considerazioni sulle più recenti ricerche
cliniche, metaboliche e soprattutto sperimentali (scimmie, polli). (5)
È noto che la principale caratteristica anatomo-patologica
dell'occhio miope è costituita dall'allungamento dell'asse antero-posteriore
del bulbo. Nelle forme più gravi si osserva uno sfiancamento sclerale,
prevalentemente a carico del polo posteriore, con formazione del cosiddetto
stafiloma miopico.
I disturbi visivi dell'occhio miope non corretto (o talvolta
ipocorretto) influirebbero sull'asse diencefalo-ipofisario inducendo un
'alterazione endocrina responsabile a sua volta, nel tempo, di un variabile
indebolimento del collagene sclerale.
È nota ormai da tempo l'azione modulatrice svolta dalla
luce su alcune ghiandole endocrine di molti animali e conseguentemente
sulla regolazione del loro metabolismo, così come sono conosciuti effetti
analoghi anche sull'uomo. Lo stimolo luminoso, giunto all'occhio, viene
trasmesso anche all'ipotalamo ed all’ipofisi che, attraverso la secrezione
di melatonina, interferisce con la funzione delle gonadi. L'ipotalamo,
a sua volta, attraverso l'ipofisi sovrintende alla regolazione delle altre
ghiandole endocrine.
Occorre, inoltre, ricordare che l'occhio è collegato al
sistema nervoso centrale essenzialmente attraverso due vie:1. ottica;
2. retino-ipotalamica.
Le fibre ottiche, originate dalle cellule ganglionari,
svolgono nell'uomo una duplice funzione. Le fibre mieliniche che formano
la porzione ottica appartengono al sistema delle vie ottiche e sono deputate
alla percezione visiva. Invece, le fibre amieliniche o scarsamente mieliniche
costituiscono la parte energetica e confluiscono nella via retino-ipotalamica,
poco conosciuta dagli oftalmologi rispetto alla precedente. Attraverso
questa via la luce stimola il sistema ipotalamo-ipofisario e modifica
la funzione epifisaria. In tal modo partecipa alla regolazione di alcune
attività neuro-endocrine ed esplica una qualche azione sul metabolismo
in generale anche attraverso altre ghiandole a secrezione interna.
Nell'ipotesi di Balacco Gabrieli l'occhio miope, geneticamente
predisposto, invierebbe un anomalo messaggio visivo all'asse diencefalo-ipofisario
con conseguente alterazione della secrezione di alcuni ormoni, soprattutto
steroidei. (11,12)
Da dosaggi effettuati su gruppi accuratamente selezionati
di miopi elevati di entrambi i sessi in età fertile, portatori di correzione
ottica largamente insufficiente e non affetti da patologie endocrine o
dismetaboliche, né in terapia con farmaci ad azione ormonale, si è riscontrata
nel 90% dei casi un'escrezione relativamente bassa di 17-chetosteroidi
urinari. Nelle donne è stata evidenziata un'alterata escrezione di 17-beta-estradiolo,
con valori pressoché sovrapponibili dell'ormone nelle due fasi del ciclo;
nei maschi una diminuzione di testosterone serico; in entrambi i sessi
un aumento della secrezione basale di cortisolo. (13,14)
Questo squilibrio incretivo, indotto verosimilmente dagli
anomali stimoli luminosi inviati da un occhio o da ambedue gli occhi ipovedenti,
agirebbe sulla sclera, organo bersaglio geneticamente predisposto, determinando
il progressivo indebolimento e sfiancamento, soprattutto in direzione
antero-posteriore, del bulbo. Tutto ciò verrebbe favorito dall'azione
della muscolatura oculare, intrinseca e soprattutto estrinseca, e dalla
conformazione anatomica dell'orbita che si oppone all'accrescimento in
senso laterale, con conseguente peggioramento dello stato miopico. (16)
E’ stato ipotizzato che l'accrescimento oculare avvenga
per l'instaurarsi di un meccanismo di feedback dove l'attività visiva
può influire sullo sviluppo della lunghezza assiale. (8) In aggiunta,
in letteratura sono riportati casi di miopia insorti nell'uomo per la
presenza di gravi ptosi palpebrali congenite, emangiomi palpebrali nei
primi anni di infanzia, opacità congenite dei mezzi diottrici ed eventi
traumatici che hanno interferito con la normale trasmissione della luce
nell'occhio. (9-10) Tutto ciò ha fatto ritenere che alterazioni presenti
nella stimolazione visiva durante la crescita ostacolerebbero il processo
di emmetropizzazione. Infatti, in un ulteriore studio condotto da Balacco
Gabrieli, il dosaggio ormonale eseguito nei soggetti gravemente miopi
con correzione totale e permanente non ha evidenziato alcuna variazione
dello stato incretivo ormonale rispetto al gruppo di controllo.
Gli ormoni sessuali, che hanno un effetto anabolizzante,
in condizioni normali promuovono la sintesi di fibre collagene da parte
dei fibroblasti del tessuto connettivo. Al contrario, il cortisolo inibisce
sia la sintesi delle fibre che della sostanza fondamentale del connettivo
da parte di fibroblasti. Ciò trova conferma nell'aumentata escrezione
urinaria di mucopolisaccaridi acidi riscontrata, soprattutto nei bambini
affetti da miopia degenerativa, come risultato dell'aumentato metabolismo
del tessuto connettivo
Garzino, esaminando al microscopio elettronico la struttura
istologica di alcune sclere di occhi affetti da miopia, ha notato che
le fibre collagene, soprattutto quelle a livello dello stafiloma miopico,
presentano un diametro inferiore rispetto alle fibre collagene dei bulbi
non miopi. Inoltre la sostanza cementante presente fra queste fibre, costituita
da mucopolisaccaridi, risulta più abbondante e più tenacemente adesa alle
fibre nello stafiloma miopico.
In uno studio condotto al microscopio elettronico a trasmissione
da Feher e Balacco Gabrieli su sclere di soggetti fortemente miopi, è
stata dimostrata la presenza di quattro tipi di fibre collagene: 1. (15)
fibre di spessore normale con periodicità normale (180-200 À); 2. fibre
molto sottili con periodicità normale; 3. fibre di spessore 3-4 volte
superiore alla norma con periodicità normale; 4. fibre con spessore 2-5
volte superiore alla norma con periodicità variabile (1000-2000 Å). Quest'ultimo
tipo di fibre collagene non sono state riscontrate nelle sclere di controllo.
Inoltre dagli Autori è stata evidenziata la presenza
di due tipi di fibre elastiche: · fibre elastiche mature; ·
fibre elastiche immature dette ossitalaniche. Queste ultime sono caratterizzate
dalla presenza di una componente fibrillare senza la regione centrale
traslucida e sono state riscontrate in maggiori quantità nelle sclere
miopi rispetto a quelle di controllo. Gli Autori concludono che nei pazienti
miopi sembra sia presente un difetto del collagene sclerale.
L'ipotesi patogenetica di Balacco Gabrieli sull'influenza
dello stimolo visivo sull'asse diencefalo-ipofisario, trova riscontro
in numerosi studi sperimentali. Ricordiamo gli esperimenti di deprivazione
visiva condotti da Raviola e Wiesel sulle scimmie sperimentalmente miopizzate
attraverso la sutura delle palpebre effettuata dopo la nascita. La miopia
compariva solo nelle scimmie della specie Macaca Mulatta allevate in ambiente
illuminato e non in quelle allevate in ambiente buio. (6) Gli stessi Autori
hanno descritto i cambiamenti biochimici indotti nella retina in seguito
alla fusione delle palpebre. (7) Nella retina dell'occhio sperimentalmente
miopizzato è stato registrato un aumento di VIP (polipeptide vasoattivo
intestinale), rispetto all'occhio controlaterale di controllo. In particolare,
la differente concentrazione di VIP tra retina miope e di controllo è
stata confermata con la tecnica di anticorpi fluorescenti (RIA). Questa
sostanza, contenuta in alcuni tipi di cellule retiniche (amacrine), è
presente in alcune specie di vertebrati. L'aumentata immunoreattività
delle sostanze simil-VIP nella retina di occhi con anomalo messaggio visivo
è un evento dinamico: può essere causata da una aumentata sintesi del
peptide, da un diminuito rilascio e conseguente accumulo oppure da una
combinazione di entrambi. È interessante notare che le cellule amacrine
contenenti le sostanze VIP-simili rispondono con un aumento della sintesi
di peptidi quando la retina è esposta ad una visione del mondo senza limiti
distinti. È evidente l'importanza dell'aumento della immunoreattività
di queste sostanze nelle cellule amacrine. Queste ultime potrebbero fungere
da fattore di crescita per l'occhio e quindi essere responsabili della
miopia.
Da quanto sopra detto risulta evidente come nella progressione
della malattia miopica intervengano fattori di ordine generale e locale.
I primi sono individuabili nelle modificazioni secretorie di alcune frazioni
ormonali steroidee, quelli locali nella produzione di neuropeptidi (VIP)
da parte delle cellule amacrine della retina. Entrambi agiscono a livello
dell'organo bersaglio geneticamente predisposto, su strutture embriogeneticamente
differenziate. In definitiva il meccanismo patogenetico proposto si snoda
su alcuni punti essenziali e conseguenziali:
1. Fattore ereditario/diatesico.
2. Relativo squilibrio di ormoni steroidei, in particolare sessuali
(testosterone e 17-beta-estradiolo) ed iperincrezione di cortisolo.
3. Terreno disteroideo dei miopi, interferenze complesse di questo
squilibrio incretivo a livello del metabolismo del collagene sclerale.
4. Relativo indebolimento del collagene sclerale (fibre) con spostamento
del rapporto fibre-sostanza fondamentale a favore di quest'ultima a livello
delle strutture oculari.
5. Aumento dell'escrezione urinaria dei mucopolisaccaridi acidi
che direttamente conferma lo squilibrio.
6. Influenza dello stimolo luminoso sulla retina, come confermato
da ricerche sperimentali. L'occhio miope è ipovedente per cui il messaggio
luminoso che invia all'asse diencefalo-ipofisario è insufficiente o meglio
anomalo.
7. L'asse diencefalo-ipofisario reagisce al modificato messaggio
luminoso con una increzione squilibrata di ormoni steroidei ed una modificazione
secretoria di neurotrasmettitori o neuromodulatori (VIP) dei neuroni retinici,
determinando un'ulteriore crescita del bulbo. Questo squilibrio incretivo,
indotto verosimilmente dagli anomali stimoli visivi luminosi inviati dall'occhio
o da ambedue gli occhi ipovedenti, mette in moto un meccanismo ontogenetico
compensativo di adattamento in organismi geneticamente predisposti, con
un abnorme sviluppo del bulbo in senso anteroposteriore, aggravando ulteriormente
Io stato miopico. E’ probabile che l'allungamento sia favorito dalla sua
muscolatura intrinseca e soprattutto estrinseca.
8. L'allungamento del bulbo avviene principalmente in senso anteroposteriore,
conseguentemente alla conformazione anatomica dell'orbita.
9. Questa condizione di adattamento ontogenetico determina di fatto
l'instaurarsi di uno dei tanti circoli chiusi, patogenetico-evolutivi,
che provoca ed in definitiva spiega l'evolversi del vizio miopico anche
nelle forme monoculari.
10. Lo squilibrio degli increti steroidei, intimamente correlato
e condizionato all'insufficienza dell'anomalo messaggio luminoso inviato
ai centri diencefalo-ipofisari dell'occhio miope, agisce sull'organo bersaglio
geneticamente predisposto, favorendo e determinando il progressivo allungamento
dell'asse antero-posteriore. Tutto ciò condiziona l'evoluzione del vizio
refrattivo con tutte le sue implicazioni morfofunzionali. Il patologico
processo evolutivo bulbare termina in genere tra i 20-25 anni di età,
quando è definitivamente cessato l'accrescimento corporeo e lo stato disendocrino
si attenua. Inoltre l'occhio, stimolato ad allungarsi, non può farlo all'infinito
per motivi di ordine anatomo-topografico (dimensioni dell'orbita) e per
la tendenza biologica a ricostruire sempre nuovi equilibri morfofunzionali
stabili che sovrintendono a tutti i fenomeni del divenire.
Questa ipotesi, d'altronde, concilia in parte le due
principali teorie patogenetiche formulate per spiegare lo sviluppo e la
progressione della miopia degenerativa. Se da un lato ribadisce l'importanza
dei fattori genetici (sclera come organo bersaglio geneticamente predisposto),
dall'altro riconosce un ruolo, sia pure indiretto e mediato, alla muscolatura
oculare intrinseca ed estrinseca nell'allungamento del bulbo. Certamente
saranno necessari ulteriori studi atti ad illustrare l'intimo meccanismo
tra anomalo messaggio visivo e crescita oculare. |